فرم مشاوره پیوند مو
جهت مشاوره پیوند مو از طریق اینترنت لطفاً فرم زیر را تکمیل نمایید و عکسهای مربوط را بارگذاری کنید.
نام و نام خانوادگی:
 
شهر محل سکونت:  
 
کشور محل سکونت: 
 
آدرس پست الکترونیکی: 
   
تلفن:
جنس: 
مردزن
سن:  
سن شروع ریزش مو:  
سابقه بیماری (دیابت، فشار خون، ...):
سابقه مشکلات مرتبط با جراحی (تشکیل کلوئید یا گوشت اضافی، خونریزی،...):
سابقه فامیلی ریزش مو:
سابقه جراحی پیوند مو در گذشته:
در صورت مثبت بودن پاسخ در چه زمان و توسط چه کسی؟:
داروهایی که تا کنون مصرف نموده ايد:
(Rogaine) ازتاریخ   تا
(Propecia) از تاریخ تا
از تاریخ تا
رنگ مو:
نوع مو:
لطفاً بر اساس عکسهای موجود الگوی ریزش موی خود را مشخص کنید
الگوی ریزش موی آقایان:

انتظار شما از نتیجه درمان چیست؟ (لطفا ميزان انتظار خود را به درصد هم مشخص کنید)
با کلینیک ما چگونه آشنا شده اید؟
لطفاً جهت ارزيابي بهتر عكسهاي ذيل را بارگذاري نماييد
قسمت بالایی سر:
قسمت چپ سر:
قسمت راست سر:
قسمت پشت سر:
خط رويش مو در جلوي سر:
 
ارتباط با ما
تهران، خيابان ولي عصر، نرسيده به ميرداماد، كوچه شهيد دامن افشار، پلاك 40، كدپستي 19697
تلفن:
88881719 (021)
نمابر:
88206570 (021)
پست الكترونيك:
info@iranderm.net
زمان پخش برنامه های پزشکان کلینیک در صدا و سیما
پخش زنده برنامه دکترسلام باحضور
خانم دکتر ابن احمدی  
زمان چهارشنبه 96/12/02 ساعت 13:30
پذيرش
کلینیک پوست دکتر دولتی از شنبه تا چهارشنبه از ساعت 8:00 صبح تا 8:00 شب وروزهای پنج شنبه ازساعت 8:00 صبح تا 12:00 ظهر  آماده ارائه خدمات در  محیطی آرام و دوستانه  به بیماران است.

بیماران می توانند برای تعیین وقت قبلی با شماره تلفنهای کلينيک تماس حاصل نمایند.